走出我的世界 之十五:自由与平等 - 美国医疗保险制度

Author: 缪熙怡

自由择医或者平等候医
为公民提供适当的医疗服务被认为是当代社会一项不可推卸的责任。长期以来, 美国和其他国家一直在辩论是保护公民自由择医的权利更重要还是让一个公共卫生系统平等地医治每一个患者更重要。我会用三个例子讲述不同的国家在自由和平等之间的取舍和面临的困境。美国医疗保险制度, 加拿大医疗保险上诉案,和印度医疗保健系统。

美国医疗保险制度
美国是唯一的一个不是每个人都有医疗保险的发达国家。美国人要么通过自己的工作单位, 要么在市场上购买自己和家人的商业医疗保险, 如果一个人年龄超过 65 岁, 是个穷人, 或者是个穷人家的孩子, 则可以申请有补贴的或者免费的政府医疗保险。但如果一个人觉得自己负担不起医疗保险,或者认为自己身体健康不需要买保险,这个人就没有医疗保险了。大家听到的美国医疗改革或者俗称的奥巴马就医法案也并没有改变这一现状。法案所做的无非是通过给“有钱人”加税扩大政府财源从而使其可以补贴更多的人购买医疗保险和增加获得免费医疗保险的人数,利用税务罚款的手段迫使更多身体健康的年轻人购买医疗保险, 和强迫保险公司给所有人提供保险,其中包括哪些已经身患重病的人, 从而减少没有医疗保险的人数。在美国,如果没有医疗保险,一旦生病,一个人就得面对世界上最昂贵的医疗服务系统。但正如以共和党为代表的美国保守派强调指出的:只有美国人是在按照自己的健康需求自主选择医疗服务。  

我就用我自己的经历解释一下什么是自主选择医疗服务。我工作的公司只提供有限的医疗保险选择, 但购买医疗保险时要做的选择仍然是很多的。首先必须选择是使用家庭保健还是择优选择就医。家庭保健的保费低,看病花费也低。但每次生病时,无论轻重,只能首先到指定的社区医院去看一个固定的保健医生。只有当他认为这个病需要看专科医生时,才可以去看他推荐的专科医生。择优选择的保费高,看病花费也高, 但它允许有病时自行选择医生。如果选了择优选择,那么还必须进一步权衡选那一种择优选择和怎么用择优选择。如果限制医生的选择在择优选择医生网中,可以花较少的钱看病;但如果想不受限制地去看任何一个自己喜欢的专家, 那就得多付钱了。选择完看医生的方式后,还得继续选择保险的类型。可以选择先支付高,中,低的保险年金,将来每次看病时就可以不付,少付,或多付就诊自付费。也可以选择开设一个医疗帐户放入一定数量的钱,在保险公司设定的有不同支付底线的保险中选一个,看病时首先从自己的医疗帐户支付医疗费用直到总医疗开支超过底线,超过部分由保险公司付。如果一年的医疗费用低于设定的底线,帐户中剩余的钱可以将来再用。就这样选择还没有结束。如果担心下一年有可能住院的话,还可以继续笼统地选择住院回扣保险,  或者对具体的疾病买重大疾病保险。  

做选择是很麻烦和困难的,因为未来是不可预知的。选错了的后果却是非常严重的。如果预测下一年没病,买了个保险年金最低的保险,但不幸重病缠身,需要自付的医疗费那可不是几千美元就可以对付得过去的。当然,如果选对了,好处也是不小的。我所在的公司择优选择, 高家庭医疗保险年金的员工支付部分是$6600, 而择优选择,高支付底线 ($5800 底线) 的员工支付仅为 $1200, 后一项保险个人支付低是因为公司需要支付员工保险年金的 70%,所以愿意为高支付底线保险再多付 15% 鼓励员工去选择这个总保险年金最低的保险。如果一个员工选择后一项保险并把它与头一项保险 $5400 年金差价放入个人医疗帐户, 如果这个员工和家属在一年或者稍微长一点的时间内没有大病的话,这个员工的个人医疗帐户中很快就会有超过 $5800 的储蓄,以后这个员工就相当于每年只需花费 $1200 但享受每年支付$6600 的保险了。总之,选择得全盘考虑自己和家人健康情况,看病习惯,承担风险的能力等等才能做出一个很多时候事后都会后悔的决定,绝对不是一件让人省心的事。这还只是选保险,接下来,生病了,还得想一想看病是不是值得自己的自付费。如果看病的方式是择优选择的话,还得自己去选医生,选医院,选治疗方案,有的是做选择的地方, 所以看病时的选择也绝不是一件轻松的事。一切由个人自己做选择,这就是美国医疗服务系统的特色。

我所在的公司提供的医疗保险选择是不错的,但有的公司提供的就很差了。不同保险公司提供的保险的质量也不一样,包括的医生也不一样,付费给医生的标准也不同,也就是说不同保险在医生的眼里,含金量也是不同的。一言以蔽之,对有条件选择的人,或者更准确地说,对那些买得起含金量高的医疗保险或者说付得起美国高额医疗费用的人,美国医疗系统提供的服务真是不错的。在就诊等待时间,诊治手段和速度,服务质量,和医疗创新上,可以稳拿世界第一。病人的挑剔选择, 保险公司之间的激烈竞争, 和保险公司对医生服务质量的监督造就了美国医疗系统的高效和高服务质量。美国患者是在根据医生的服务质量,诊断速度, 和看病方便程度挑选医生。如果一个医生不使用最高级的设备快速诊断,提供高质量的服务,让患者满意,患者就不会来找这个医生,保险公司也就不会包括这个医生在他的医生网中,医生可就很难赚到钱了。但如果一个医生本事很大人人皆知, 那所有保险公司可就挣着抢着要包括这个医生在自己择优选择医生网中, 医生的要价当然也就不低,赚钱的机会就大多了。在美国,我对我和家人接受过的医疗服务无可抱怨。当然,每次看到帐单时,也总觉得触目惊心。举个具体的例子,我选的保险是择优选择高支付底线, 所以得自付底线下的医疗费用;最便宜的和社区保健医生的一次不到五分钟会面也得自付超过一百美元, 任何设备检查的自付费用都是成百上千的。

然而如果一个人有个像样的医疗保险,医疗费用高还真不是一个大问题。有了医疗保险,个人并不直接付费给医生或者医院,而只跟保险公司打交道。医生或者医院可以漫天要价,保险公司则是锱铢必争, “不合理”  的费用是一分钱不会多付的。通过保险公司跟医生或者医院的讨价还价,个人给保险公司的付费通常只是要价的一半或者更少。况且,即使是高支付底线保险,一旦年医疗费用支付达到底线,个人就不需要再多付一分钱,不管超过底线的费用是几十万还是几百万。如果是高保险年金的医疗保险,那就更是万事大吉,不管医疗费用是多少,个人都无需担心,保险公司自会去操心。总的说来,大多数美国人对于自己接受到的医疗服务还是相当满意的。

加拿大医保诉讼
加拿大医保系统是美国的对立面。加拿大只有一个医保计划,一个由全民税收支持, 政府公共资助的,涵盖每一个人主要医疗需求, 对每一个人相同对待的医疗保险。只要你是加拿大居民,当你生病时,贫穷或富有,年老或年轻, 工作或失业, 你都有相同的渠道,同样的等待时间, 和平等的机会使用你的医保, 按步就班地首先看保健医生。如果保健医生认为需要看专科医生的话, 再平等地等待看专科医生。在加拿大,医生不能直接向病人收费而只能通过政府保险得到报酬。接受免费平等的医疗服务被认为是每个加拿大公民的权利。为了保证真正的平等和维护加拿大医保系统的公信度,加拿大法律特别禁止就医插队,额外交费, 和使用私人保险获得公共医疗保险已经提供了的医疗服务。换句话说,有钱,也不能合法地在加拿大找到医生快点看病和找好医生。要想看病, 穷富贵贱,每个人都得平平等等,老老实实地按规矩排队等待。加拿大健保系统是社会主义者的理想,进步派人士的天堂。

即使是天堂,抱怨的声音也不会就此消失。2015 年,一个挑战加拿大政府垄断的公立医保系统违宪的官司终于打到加拿大最高法院了。案子是艾伦诉阿尔伯塔省 (Allen v. Alberta)。艾伦 (Allen) 是加拿大阿尔伯塔省的一位牙医。 2007 年,牙医艾伦在玩冰球时伤了右膝和后背。即使经过多次治疗后,艾伦的背部仍然疼痛不止。2008 年 9 月,在最后一次尝试通过注射治疗未能消除疼痛后,手术成为了艾伦唯一的选择。但根据阿尔伯塔省的医保系统的排队情况,艾伦需要等两年后,2011 年才能轮到做手术。当时疼痛已经到了不可容忍的地步以至于艾伦被迫在 2009 年 7 月出售了他的牙科诊所, 因为他已经无法工作了。在知道需要两年的漫长等待时间后,艾伦想要一个政府医疗保险以外的选择,以使他可以得到尽快的治疗。然而,所有通向在加拿大早一点做手术的道路都被加拿大法律明确堵死了。艾伦在绝望中不得不自费于 2009 年 12 月在美国蒙大拿州 (Montana) 做了手术。手术成功地缓解了他的痛苦,恢复了他的健康。事后,艾伦在阿尔伯特省法院提出诉讼,声称:禁止他使用私人医疗保险获得医疗服务实质上剥夺了加拿大宪法赋予他的“生命,自由和安全的权利”。在案子被阿尔伯特省法院驳回后,他向加拿大最高法院提出上诉。

在加拿大,虽然急症的处理还是很迅速的,但普通病患者就需要非常有耐心了。2015年,加拿大患者从看保健医生到看专科医生的中位等待时间为 18.4 周(超过 4 个月)。设备诊断服务(如 MRI 和 CAT 扫描)的中位等待时间为两周。可选择性或非紧急性手术的中位等待时间为四周。 一位加拿大医生布赖恩·戴 (Brian Day) 指出: “有这么一个国家,在这个国家里,狗可以在一个星期内得到髋关节置换,人类则需要等待两三年。加拿大健康联盟对戴医生说法作出了简明的回应,指出 “动物的兽医护理是基于支付能力,如果狗狗的主人不能支付,狗就得被安乐死。人类的就医不应该基于支付能力”。在加拿大,所有患者都有同样的保险,看谁或者为谁做手术,政府都只支付同样费用。况且,如果一位医生还有一定的医术,因为看医生对患者来说是免费的, 想看这个医生的患者总是比医生可以看得过来的更多, 所以患者总是在等待就医。 除非假设加拿大医生都是白求恩, 他们有什么动机更努力工作以减少患者排队时间呢? 虽然加拿大患者在就医时可能需要等待得长久一些,加拿大却拥有世界上最高的约 80 岁的预期寿命和工业化国家的最低婴儿死亡率。这些显然是跟加拿大的全民医保系统有关的。一些学者甚至声称较长的等待时间也许并没有想象的那么糟,特别是当等待的队列是由医生根据患者病情的轻重缓急,而不是由患者的支付能力或医生的利润的高低产生的。

2015 年 9 月,在经过长时间的法庭辩论后,加拿大最高法院以技术性原因驳回上诉,声称艾伦没有提供足够的证据支持他的背痛不是来自事故而是长时间的等待, 从而避开了自由与平等谁重谁轻的决定。如果案件不是被以技术性原因驳回,则该裁决将与以前的另一个案件的裁决, 查利诉魁北克案(Chaoulli vs. Quebec) 相左,此案是艾伦诉阿尔伯塔省案的镜像案件。也是一个病人,查利 (Chaoulli), 起诉另一个省魁北克省 (Quebec) 不允许他拥有私人医疗保险,造成他需要等待很久才能看到专科医生。上一次, 加拿大最高法院裁决“有渠道等候就医不是有渠道就医”  判决查利胜诉。法院似乎同意,政府对健康保险的垄断,当造成极长的就医等待时,是对个人生命,自由, 和人身安全权利的侵犯。但这一次,法院似乎另有想法。法院确实有理由非常谨慎和非常小心。平等是一件非常脆弱的东西,通常不能与自由选择共存。 接受某个人可以插队的自由就意味着接受这个人比其他人更平等。这样,平等的加拿大医疗保健系统将失去其公信力。

印度式健保
2015 年,我从中国媒体上读到印度有一个免费的全民医疗卫生系统。我很惊讶但也有点怀疑这个消息,因为我不能想象印度负担得起这样的系统。我工作的公司有许多印度同事,我询问了其中五个同事以确认这一消息。他们的反应令人惊讶地一致。首先,他们都看起来有点困惑似乎不知道我在说什么。在我进一步解释后,他们都记起来了, 并向我解释说印度实行两套并行的医疗系统:公有的和私有的。公有系统是免费的,每个人都可以去就诊。我问他们这两套系统的质量和服务有什么差别。他们说,两个都很好,很多情况下两套系统有同样的医生,因为印度法律规定许多医生必须为公有系统提供一定时间的服务。有一个同事甚至告诉我,有的公有医疗系统有更好的设备。

在进一步交谈中,我发现他们之中没有一个自己去过公立医院或诊所看病。我问他们为什么,他们解释说,私有医疗服务更方便,不拥挤,并且便宜。答案听起来合理但似乎藏着点什么,直到一个与公共医疗服务有间接接触的同事告诉我: 她有一个亲戚是医生。她的亲戚是一个好人,所以他亲自训练了 “替身的他” 在公共诊所工作,因为他有太多的病人在他私人执业的诊所中需要诊治。在交谈结束时,她问我:“如果是你想去看医生,你会去公立诊所得到免费治疗吗?” 我相信我的同事告诉我的是极端的特例, 大多数印度医生都会尽最大努力在公共或者私人设施精心治疗他们的病人,但我也可以看到实行“分别”医疗服务的危险。  

插队,排队, 还是分队
在美国,看哪个医生是病人可以选择的; 在加拿大,看哪个医生只跟政府医保计划的指定和排队时的先来后到有关; 在印度,看的医生就可能不同了。

生活在美国,在购买医疗保险时,我总是选 “择优选择”作为我就医的方式。有人指出,让个人择优选择看医生是对医疗资源的浪费。有效的方法应该是大家都先去看家庭保健医生,然后再由医生决定去看指定的专科医生。这样做的加拿大拥有世界上最高的约 80 岁的平均预期寿命而人均医疗健保支出只是美国的一半。许多我的朋友也明确表示他们对必须首先去看家庭保健医生的安排并不再意。在实际生活中,平常看病, 我也总是首先去看家庭保健医生的。但我就是热爱“择优选择”,并认为让病人“择优选择”就医是医疗保险的一个最重要的功能。

我是一个人,不是一个平均的人。我活在这个世界上不是为了提高这个社会的任何效率,包括医疗资源利用效率。很多人不再意一切听任医生的安排并不意味着我也应该一样不再意。我是这样想的,一个社会需要它的成员努力工作,增加社会财富, 使这个社会有成为美好社会的可能。它就不得不给某些成员一点点特权,如果他们愿意付出享用这个特权的代价,社会就得给他们做这个选择的自由, 即使选择是非理性的和对社会资源一种浪费。一个社会只有接受付费插队,让想插队的人努力工作去争取到插队的资格,让服务插队的人得到好处更努力工作,社会财富才会增加, 美好社会才有可能。如果硬要坚持平等,先来后到,最后弄得没人为社会努力工作,增加社会财富。社会平等是取得了,比忍受背疼更糟的结果我可是见过的。我是个普通人,我当然知道在美国我能够看到好医生的机会也是很小的。 因为有的是比我有钱的人,他们就是能够插队让我永远也看不上好医生; 这我懂。选择美国医保制度就意味着得让人插队,得忍受不平等, 这就是自由的代价, 而我是愿意接受这个代价的。我想许多人也一样,至少现在大多数美国人还不想放弃美国医疗系统。  

很多人喜欢加拿大方案,我却对它喜欢不起来。想想如果是我背疼,没有任何选择只能等个一年半载的,我就不寒而栗。许多人认为无忧无虑地平等免费排队看医生, 由医生而不是金钱决定医疗服务是一个社会进步的表现,和对医疗资源的最有效利用,现实生活已经反复证明过任何一个垄断没有竞争的企业都无法自我改善,无法成长壮大,也绝无可能为它的服务对象提供高质量的服务,而只能提供平等的但悲催的服务。我不明白为什么当这个企业换成“公立”免费医疗服务系统,许多人就假设这个结论就变了。在实际生活中,结论是变的。在加拿大看医生,就得等。别无选择而耐心地站在一条长长的队列中等待也许就是平等必须付的代价。

在接受医疗服务这件事,坚持自由优先就意味着得让人插队,而坚持平等优先就得有耐心等。一个折中的方案是同时提供两套服务系统: 一套平等地给所有人提供基本的医疗服务,而另一套则让人选择医疗服务。印度式健保的故事就是想告诉大家,这第三条道路也并不好走。折中的困难在加拿大最高法院法官们关于为什么加拿大不能容许私人医疗保险的辩论中讲得很清楚:如果我们允许强者,富人,和能人为自己选择更好和更快的私人医疗服务,谁会选择留下来为弱者,穷人, 和残疾人争取更好和更快的公立医疗服务呢? 

(版权©2017,  缪熙怡 版权所有)

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