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醫療保健

Author: 孔学君医师

最近马聪一家不幸车祸遇难的悲剧在我们社区引起极大的震动。年仅30岁的风华正茂的马聪是我的病人,一个非常阳光的北方女孩,她身体健康,只在去年春天找我做过体检。圣诞节前她驾车在佛罗里达前往迪斯尼的路上,被一辆失控的货车撞车。同车的马聪妈妈和舅舅当场丧生,而她和26岁的表弟被送往当地医院重病监护,因大脑创伤严重始终处于深昏迷状态,颅内压持续升高,数日后不治离世。这场飞来的横祸,使得正谈笑风声的这一家四口顷刻之间离开了原本属于他们的美好生活。我们痛惜他们的英年早逝,也感叹生命的脆弱。 我想在这里谈谈创伤医学与修复,借此纪念逝者,告慰家属,也与大家共勉。

创伤在急诊室非常常见,可以是独立的肢体损伤或复杂的多脏器损伤,可以致残致死。创伤性致死是全球死亡原因第一位,在美国是35岁以下人群死亡原因的首位,占男女总死亡率10%。创伤使得全球4500万人导致中重度残疾,美国每年有5000万人受伤,其中30%收住重病监护室。根据世界卫生组织的资料, 交通事故死亡每年全球有130万,在2004年占总致残第9位,但预计到2030年将跃升为第3位,这主要与车辆逐年增多相关。这些惊人的数字不是传说,时常发生在我们的身边。除了最近马聪的一家,附近教会的牧师在最近3个月内遇到4起车祸,送走7个宝贵的生命。所以全社会都要提高安全行驶意识,严格执行交通管理制度及措施,限制车辆高速行驶,减少以至杜绝严重事故的发生。尽管创伤可以预防,但总还是难以避免。如自己或别人真的身临险境,遇到创伤时要注意哪些问题呢?及时有效的措施轻则可以使损伤降低,重则可以挽救生命。

首先,切忌惊慌,保持镇静。根据发生地点、受伤部位、受伤程度而定夺。严重创伤还可能有大出血、休克、窒息及意识障碍。最常见的创伤死因是大出血,多器官损伤,心肺停止。局部注意出血,骨折脱位的可能。对于伤势严重者尽快呼叫救护队。据统计,,俗称“黄金小时”,而创伤24小时后死亡的几率较小。所以,多数的创伤死亡发生在创伤的第一个小时,现场抢救及及时转运到创伤中心医院至关重要。

急救时重点是保证呼吸道通畅,稳定颈椎,稳定血液循环预防休克。呼吸道的阻塞是最重要的可预防死因,出血过多是最常见的可预防死因。局部创伤的现场救护包括止血、包扎、固定、运输四个要点。现场止血方法,用干净敷料盖在出血部位上直接压迫止血或者用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运,可以间接止血。必要时加压包扎或使用止血带。但止血带每小时要松动一次以免组织坏死。如果加冰块也可以助于止血。

急救措施的第一步骤是要检查呼吸道及脉搏,如果伤员有呼吸道阻塞会引起窒息,必要时做人工呼吸。胸腔如有开放伤口应立即封闭。如有心血管的损伤和大脑的损伤要特别小心。

第二步骤是要止血和固定,尽量将伤员平放在地面,尤其是颈椎脊柱部位的固定及伤肢的固定,不要随便搬动,更不要贸然将其扶起,而应及早呼叫专业救护人员。如果有开放伤口,除了止血,要做初步清理,但是要保证清洁。尽快配合救护队将伤员转运医院。开放性伤口需要在医院尽快处理,需要抗生素预防感染,并注射破伤风疫苗。出血较多者需要输液甚至输血。重度病人需要ICU监护治疗,尤其伤及大脑脊髓,胸部,腹部脏器等。

第三要准确向急救专业人员提供创伤的机制(如果是亲眼所见),伤员的一般状况,生命体征及可见的创伤。创伤的机制可以提供重要的线索,比如车子对撞主要引起面部,下肢及主动脉的创伤;车辆后击损伤常为颈椎及脊柱的损伤;侧面的撞击易导致胸部腹部盆腔,锁骨,宏骨或肋骨的受伤;翻车有相当机会被抛出,多造成挤压伤,脊柱的压缩性骨折;从车里被抛出时也是多为脊柱受伤;车前窗撞碎致伤常为头部闭合性损伤,面部或颅骨骨折,颈椎的损伤;方向盘撞击伤多见胸骨肋骨的骨折,心脏挫伤,及主动脉挫伤;如果涉及了指示表的损伤主要会有骨盆损伤或髋关节脱位;行人被低速的车撞,常见胫骨腓骨或膝关节的受伤;行人被高速的车辆撞则可见胫骨腓骨股骨三联伤,躯干损伤或颅面部损伤;而行人被撞抛出则具有多器官多系统损伤的危险;自行车电动车相关车祸可以导致闭合性大脑损伤,肝脾撕裂,腹内损伤并可能导致穿脏器穿透伤;从高处跌落一般11-18米有致死危险,如果是垂直跌落,可以造成脚跟和下肢骨折,骨盆骨折,闭合性头部损伤,肾及肾血管的损伤;如果是水平跌落,可以造成颅面部骨折,手及腕部骨折,腹部及胸部内脏的损伤及主动脉的损伤。了解这些机制再结合伤员的具体情况来处理就可以有的放矢,争分夺秒,改善预后。

对于昏迷的伤员有个简单估计大脑损伤程度的量表叫做“Glasgow昏迷量表”主要依据三个指标:睁眼,应答及肢体活动反应。睁眼分自动睁眼,呼之睁眼,刺痛睁眼及没有睁眼依次从4分递减为1分;应答从清晰,含糊,乱语,哼唧及无言依次从5分至1分;肢体反应包括遵从指令,疼痛定位,驱痛反应,肢体弯曲反应,肢体伸张反应,没有任何反应依次从6分至1分。这样算来,总分在8分以下为重度脑损伤,9-12分为中度,而13分以上为轻度。这样可以有个比较有效的预后估计。马聪和表弟的昏迷量表属于重度,颅内压很高,数天后不见好转,很容易脑疝而压迫生命中枢致死,幸存的话呼吸心跳维持也很可能成为植物人。

创伤后的修复及应急综合症问题不仅是医学问题,心理问题也是社会问题,有时称之为创伤的连锁反应。骨折的愈合至少3个月,长期卧床要预防静脉血栓,要预防肌肉萎缩,功能的锻炼需要时间和毅力,心智的健康和家人的照料很重要。临床上最常见的脑震荡,发生于80%脑损伤病例,表现为头痛,头晕,神经精神症状及认知困难,可以持续数日甚至数周数月。而创伤应急综合症可以持续更长。伤员精神上反复重现创伤性体验,不可遏止的回忆创伤并生活在噩梦中,难以集中精力,易于激动,失眠易醒,常常触景生情,出冷汗,心悸,手颤,惊恐,抑郁,情绪波动,严重影响正常生活及工作,不少人需要药物控制,常可达6个月之久。不仅伤员本人,而且亲近的家人也可以有类似反应。

马聪一家四位亲人撒手人寰,留给两个破碎家庭的是巨大的伤痛和阴影。赶来美国料理后事的马聪的爸爸痛到极处,血压骤升心脏病加剧而住院,马聪的舅妈悲痛欲绝,双腿打软无法行走。据说马爸回国后就住院了,全日由亲人照料;马聪舅妈也住在了妹妹家,情绪难控,仍然无法回去上班。我们Lexington社区的华人组织设立了马聪一家基金会ChineseAmerican Association of Lexington (CAAL) P.O. Box453 Lexington, MA 02420 contact-ma.org,希望大家都伸出援手来帮助这个不幸的家庭。

对于创伤后应急综合症的治疗是心理结合药物治疗,很重要的一点是精神支持,帮助宣泄排解,寻求精神寄托,正确看待创伤的生理机制及自然过程。适当的药物有利于症状的控制,抗抑郁药及催眠药比较多用。理疗体疗也是医治身心创伤的良好方法,因为身心是一体的。这里谈一点个人体会,从医近三十年一向身体健康的我在两个月前不幸摔倒而导致左脚三个跖骨骨折。习惯了忙碌的我在床上躺了两个星期就有点不耐烦了,提早去上班。结果一照片子,骨折错位更重了不得不做手术矫正。手术后只好躺床上把腿高抬,这时候彻底静下心了。俗话说伤筋动骨100天离事实不远,骨伤的生理修复就是如此缓慢。我调整了自己的心态,把重点放在配合疗养和饮食保健,预防术后的合并症。每天唱歌听音乐,和孩子聊天嬉笑,生活节奏放慢半拍,保持好的心境。石膏拆除后,坚持锻炼萎缩的肌肉及僵硬的肌腱,热水浴,按摩等等,感觉上愈合良好。我上班后我把这些切身体会分享给我的病人,感觉比以前中肯和具体。我真诚的祝福在遥远的沈阳的马聪爸爸和舅妈,祝他们身体和心灵的创伤早日愈合,重新振作起来,逝者希望你们健康而愉快的生活。也真诚的祝福各位朋友们珍重,尽情享受人生,含笑迎接人生的各种挑战。

(原文链接: http://najmh.org/v07i01p031a1/)

Author: 孔学君医师

关节炎有100多种,包括退行性骨关节炎,风湿性关节炎,及痛风。关节炎,顾名思义是指关节的炎症。炎症是身体对于损伤或疾病的一种自然反应,表现为红,肿,热,疼及僵直,关节炎如果持续时间长或反复发作,就可能导致组织损伤。慢性关节炎的症状发作,常常在季节转冷后加重。下面将以退行性骨关节炎为重点介绍一下常见的关节炎。

退行性骨关节炎,最为常见的关节炎,在关节内的软骨逐渐磨损破坏后发生。在美国有两千万人患有退行性骨关节炎。如果没有软骨的保护,构成关节的骨端互相摩擦而导致疼痛及肿胀。退行性骨关节炎可以发生在任何关节,常常影响手关节或持重的关节,比如髋关节,膝关节及脊柱。其中,膝关节是最常受累的关节。

据统计,50岁以上的美国人有30%都患有膝关节的退行性骨关节炎,而65岁以上则有80%受累。关节软骨虽着年龄退化破坏从而发生此类关节炎。其症状主要限于受累关节,几乎不会累及其他系统。X光片会显示关节腔变窄, 骨刺形成等特征性变化。结合临床表现及X-光片的特点,诊断并不困难。

其治疗包括五个方面:

1,   关节炎特异锻炼项目,指的是在物理治疗师指导下制定的个体化关节锻炼。包括系统的关节活动度,力量及耐力的训练。这里值得一提的是减肥的重要性及有意识保护关节的措施。

2,    药物,包括局部止疼药,口服抗炎药,吗啡类止疼药,主要用以控制症状。

3,    Hyaluronan关节腔内注射,已经上市达十几年。Hyaluronan是一种较稠的液体帮助润滑关节,注入关节腔则减少骨与骨之间的摩擦,从而减轻疼痛并增加活动度。FDA 批准其在膝关节的注射,临床上也用于其他关节的注射。其疗程是每周注射一次,注射3到4次,共花费约900美元。就疗效而言,有报道其改善疼痛及功能达6个月至1年,也有报道其疗效并不显著,通常在锻炼及药物效果不佳的情况下考虑。

4,   激素关节腔注射,众所周知,激素是一种很强的抗炎药,注入关节可以很快地止疼,消炎。由于是局部注射,全身的副作用可以很小。只要注射的部位正确,疗效常常较为明显。

5,   手术,在其他保守治疗无效,关节炎较重,严重影响日常生活,这时候手术应以考虑。手术的种类也有很多种,可以在关节镜下进行,只需住院一天;也可以做全部的关节置换手术。手术的选择要与主治医师咨询后决定。

风湿性关节炎,是一种慢性疾患,常影响手关节,腕关节及膝关节。其发病机制是自身免疫性反应导致关节面的滑膜肿胀发炎,并蔓延到周围组织,最终破坏软骨及骨。更有甚者,风湿性关节炎可以影响身体其他部位,比如皮肤,眼睛及神经。除了关节的红肿热疼以外,还会表现疲劳,发烧,皮疹等。 X-光的特征是关节滑膜的破坏,血化验显示血沉升高,C反应蛋白升高,类风湿因子阳性或其他自身免疫指标阳性。诊断是综合了临床表现,血化验及X-光结果,根据美国风湿病学会的诊断标准而定的。任何关节炎一个重要的治疗方面就是保护关节,防止受伤。

风湿性关节炎的治疗比退行性关节炎的炎症更突出,一般的抗炎药物只对于轻型有效。对于中度以上,考虑激素注射或口服激素,不同的个体疗效不同,有的人仅是暂时好转,而有的人则获得长期疗效。

90年代初期,曾经使用金制剂疗效不一,然而副作用较大,故而使用起来比较慎重。 后来兴起用低剂量化疗药氨甲喋林治疗重度风湿性关节炎,临床效果很为显著,至今仍为常用二线药。更新的药物包括Arava, Azulfidine, Enbrel, Imuran, Neoral, Plaquenil, Remicade, Humira, Kineret, Rituxan, and Orencia, 主要作用于过度活跃的免疫系统。Apheresis 为另一个新疗法,是从血中去除自身免疫性抗体。

痛风,是由于尿酸在体内堆积而形成的非常痛的病况。过多的尿酸形成针尖状的晶体沉积在关节腔内造成肿胀及剧痛。痛风常常侵犯大足趾根部,膝关节及腕关节。除了关节的红肿热疼以外,也会表现疲劳,发烧等症状。痛风影响2百万美国人,主要发生在肥胖者,常常饮酒者,长期服用利尿剂的病人,其他药物可以升高尿酸从而诱发痛风包括:阿司匹林,Cyclosporine(免疫抑制剂), Levodopa (抗巴金森药), Niacin(降脂药)。

血尿酸升高并不意味着一定会发生痛风,诊断有时要通过鉴定关节积液的性质来决定。治疗方面除了抗炎药,激素外,Colchicine可以很快控制症状。副作用轻则引起腹痛,恶心呕吐,重则可以引起肾功能衰竭。另外就是降低尿酸的治疗,Allopurinol为临床常用。饮食上注意少吃红纤维肉类,内脏类,少饮酒,有益于预防痛风的发生及发作。

(本文原载于《北美医学与健康》二零零九年十月,医学论坛)

Author: 孔学君医师

自闭症是一组神经发育性疾患,主要有三大症候群:社交障碍,交流困难及行为问题。近年发病率剧增迄今达百分之一,已成为严重的医学及社会问题。由于自闭症病因不清,自闭症的流行被誉为“世纪之谜”。主流医学的治疗限于教育及行为干预,一定程度上可以改善预后,但治愈几乎无望。自闭症家长及研究者跃跃欲试,不断寻求各种替代疗法。

替代疗法是指一组尚未纳入主流医学的治疗方案,包括中医学,心身医学,生物医学的疗法(特殊饮食,维生素,免疫调节剂等),理疗(按摩,推拿等),及能量医学。

尽管替代疗法尚没有被临床研究证实有效,但替代医学在自闭症的应用非常广泛高达52-75%,越是病情严重的用的更多。其中生物医学疗法最为常见,主要针对注意力涣散,消化道症状,睡眠障碍的对症治疗。有一项112例自闭症家庭的问卷显示,84%认为所用疗法的安全性最重要,关心治疗的副作用,67%认为医生的推荐或有一定的科学依据很重要,50%认为朋友推荐及有治愈的可能很重要。

参考UptoDate及其他相关文献,本着实证医学的原则,对于目前常用的一些自闭症替代疗法的科学依据及主流医学界的对此的权威性建议概述如下。仅供医务工作者及自闭症家长参考。

这些自闭症替代疗法很多情况下是基于某种假说:1,消化道功能失常学说,派生出用Secretin,抗真菌药物,正常菌群等治疗方法;2,食物过敏及高敏假说,于是有了一些特殊饮食疗法。3,自身免疫假说,于是开始了免疫治疗的方法;4,代谢异常包括谷胱甘肽合成,硫酸化过程,叶酸代谢,产生用抗氧化剂治疗的方案;5,重金属毒性尤其是汞,使得重金属的鳌和治疗盛行一时;6,营养失调,于是有了试用鱼油或维生素的治疗。

目前生物医学治疗仍然风行,这些假说并非空穴来风,但是科学依据迄今并不足,建议在使用时权重利与弊,并考虑时间,精力及经济因素。以下是几种常用的疗法的实证医学现况:

1,脑白金是松果体分泌的一种激素主要是调节睡眠。有的研究表明自闭症患者的脑白金含量异常,用脑白金治疗可以改善其睡眠状况。

2,Secretin是一种消化道激素,抑制肠蠕动及胃酸分泌,刺激胰液及碳酸氢根的分泌。基于自闭症消化道异常学说,用secretin治疗已屡见不鲜。 但是实证依据不足,14个随机对照的临床试验发现Secretin治疗并没有明显改善自闭症的症状。

3,Omega-3 已知对于心血管病有益。有的研究建议自闭症小儿的Omega-3水平下降,小型临床试验评估了其治疗效果。13名自闭症儿童,随机分配至鱼油组(每天1.5克治疗5周)或对照组。治疗组小儿的多动性行为似乎有好转,但没有明显的统计学意义,当然主要与样本太小有关。鱼油的主要副作用是消化道不适,恶心,呕吐,一般没有严重副作用。对鱼过敏的患者疾患有出血性疾患者应慎用。当用于成人心血管病预防时,250至500毫克每天为宜。尽管没有针对小儿的规定,一般成人不建议超过每天2克。

4,无面筋无乳饮食。有种说法自闭症患者的肠道通透性差,使得面筋及奶酪蛋白的分解肽类渗透入血,造成鸦片类的作用,引起自闭症的行为问题。但是,自闭症小儿Celiac病的发病率并不增高,尿中也没有鸦片类产物排泄过高的情况。2008年有两项小型的随机试验,其中一个发现无面筋无乳饮食可以改善自闭症症状,另一个则发现没有改善。随后,一项稍大型的随机对照试验包括了72名自闭症儿童无面筋无乳饮食12个月,结果显示短期疗效,主要针对自闭症的多动,注意力涣散症状。在国际自闭症研究会议上,一项18个月的研究,21个小孩无面筋无乳饮食者4周后,仅有14名小儿完成了此项试验。结果表明这种饮食并没有改变自闭症的症状。当然,这种特殊饮食也没有发现明显的副作用,只是无乳饮食可能导致骨密度下降及必须脂肪酸缺乏,而且,无面筋饮食很难实施。

5,维生素B6和镁:2005年有3个随机对照试验,检查对维生素和镁治疗自闭症,有33个小孩参加,没有得出明确结论,需要指出的是:如果维生素B6的剂量超过每天100毫克,可能导致神经病变。

6、二甲基甘油(DMG):这是一种甘油的衍生物,可以减少应急状况的乳酸过多,增加低氧时的氧气利用,减少癫痫的活动,DMG用于自闭症的疗效及安全性信息尚不足,两个小型临床试验,没有证明其对自闭症的疗效和益处,也没发现副作用。

7、正常菌群:基于自闭症儿童肠道菌群失调的假说,很多自闭症儿童像服用维生素一样长期服用。然而目前尚未证明其对自闭症的疗效。

8、抗真菌治疗:曾有两例自闭症病例报告:测出尿中有真菌代谢产物,使得抗真菌治疗自闭症风靡一时,但至今为止尚没有对照临床试验检验抗真菌疗法的疗效及安全性,而抗真菌药可能引起肝毒性贫血、腹泻及皮炎需要注意。

9、静脉注射免疫球蛋白:曾有10名自闭症小孩,接受此项治疗后症状有所改善,然而此后的病例报告没有出现同样的疗效。

10、重金属排毒:使用EDTA,DMSA,DMPS,将重金属从体内排除,这是基于一种假说:即自闭症的小孩缺乏排毒能力,但是这一假说证据不足,而且汞中毒的症状与自闭症的症状并不相似,疫苗的防腐剂与自闭症的因果关系并没有被证实,所以说,主流医学界并不主张重金属排毒,因为副作用也比较多。

11、高压氧舱治疗自闭症:被认为可以增加大脑供氧量,减少大脑水肿和炎症,促进大脑功能恢复,有几项临床实验提示其益处,有一项随机对照试验,有62名2-7岁自闭症儿童参加,一个月内有40个疗程,使用高压氧的一组,一般状况改善,语言社交能力及智力都有改善,这篇科研论文引起极大兴趣,但是这项研究也有很大的限制,不知道这些改善是否持久,而且改善的打分也有主观因素,副作用可以使耳膜受伤,甚至可以引起肺损伤及癫痫,所以主流医学界也不主张用于自闭症。

12、其他生物学治疗:维生素C、维生素B12、叶酸也屡有报导对自闭症的改善,同样存在证据不足。

13、经颅磁疗:是通过电磁的诱导来改善神经元的活动,已经证实它在治疗抑郁症、燥郁症、精神分裂症和癫痫的疗效,在13名高功能自闭症患者治疗后重复性行为有所改善,但是,其他症状的改善不太明显,磁疗治疗自闭症尚待进一步研究。

14、听觉整合训练;被认为可以改善中枢对于听觉信号处理,从而改善语言和行为,美国儿童儿科学会认为其为一项试验治疗,共有6个随机对照试验,结论不一,有三个显示有一定疗效,另外三个显示无效。

15、骑马:被认为可以刺激大脑活动,在一项临床试验中,19名自闭症儿童参加骑马治疗12周,证实改善注意力及社会性。

自闭症是一种神经发育障碍,病因不清,无特殊治疗,所以替代疗法很常用,作为医生,应该帮助自闭症家庭分析利弊,作出客观的评价和建议。

UptoDate的专家认为secretin是无效的,不建议使用,由于缺乏证据而副作用又大,他们也不建议静脉注射免疫球蛋白、高压氧舱、经颅磁疗、重金属排毒。

主流医学界认为可以考虑试用的替代疗法包括:针灸、气功、按摩、音乐治疗、瑜伽等,因为这些疗法尽管没有足够的科学依据,但是副作用很小。家长在选用时具体情况具体分析。每个个体各有不同。综合权衡利弊后再行决策。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一一年四月,医学论坛)

Author: 孔学君医师

除了治病救人的崇尚,从职业的稳定性及收入来说,在美国做医生都是很好的职业。但是,做医生并不是一个轻松的职业。不难想象,人命关天,责任重大,随时有医疗事故及诉讼的隐患,令人颤然。据统计,在美国行医平均每10年有1次医学诉讼经历。  而被诉历史为永久公共资讯,随时网上可以查询。避免医学诉讼,要求医生高度的责任感及精良的医术。医疗诉讼索赔巨大,每位医生都要买保险。

医疗事故来源于多个原因,不外乎是没有及时诊断或治疗,比如没有及时开出诊断性检查,没有及时转诊,缺乏准确的评估,缺乏准确的记载和适当的监测,与病人的交流不足等多种原因。以一家医疗事故保险公司CRICO的资料来看看相关的数字,会给我们一些启发。

CRICO是哈佛医学院及附属医院的主要供保公司。它为11000名医生,25个医院及10万职工供保。 从2007年1月1号至2011年12月31号5年的资料看,CRICO的医疗诉讼病例分布外科占300例,内科240例,妇产科150例,护理105例,放射科85例,急诊科65例。其中外科,内科及妇产科的病例占50% 以上。涉及的病例住院病人占42%,门诊病人占49%,急诊病人占8%。与诊断相关的病例占37%,与治疗有关的占25%,外科治疗有关的占15%,药物有关的占7%。在诊断相关的病例其中54%涉及癌症的诊断,而乳腺癌病例最多占27例,其次为前列腺癌13例,结肠癌13例,肺癌13例。62%的门诊病例由诊断失误造成,主要为延误开出相应检查以及体检时对于某些症状的评估及随访不够。

这里特别强调一下门诊的医学诉讼预防措施。门诊的特点不同于病房,病人是流动的。在门诊如何避免医学诉讼呢?从六个方面入手:1, 病人评估过程:病人的病史及体检,过敏及药物史,诊断及治疗计划的建立; 2,严格执行疾病治疗的统一标准;3,健康筛检,以年龄,性别,个人史,家族史的危险因素为基础,建立适当的诊断计划及随访计划;4,试验结果的管理,开出的检查是否已预约,被执行,结果的及时收到,给病人结果并解释到位,是否及时建立诊断及治疗方案并敦促监测执行;5,转诊管理,及时的转诊并与转诊医生的适当交流协作;6,团队管理及协调,对于手下的工作人员,护士,助手,病历管理员等要严格培训管理,与其他值班医生要密切配合,关注照顾病人的流程及各个环节,做到步调一致,防患于未然。

(资料来自哈佛以色列医院的APG继续教育CME讲座2012年10月24日)

(本文原载于《北美医学与健康》二零一二年十月, 法律顾问)

Author: 孔学君医师

高先生问: 我前几天咳嗽不止前去看医生,想要点抗生素但是医生就是不给,我很生气。我太太有糖尿病,因为鼻窦炎复发看医生也没得到抗生素。这些情况在国内时早就给抗生素输液了,美国的医生是为了给保险公司省钱拿奖金还是种族歧视?如果不需要抗生素,我干吗去看医生呢?

医生回答:

您提出的问题很普遍,即上呼吸道感染何时需要抗生素何时需要看医生。最近麻州医学会及麻州健康署致函麻州行医的医生,指出约80%成人急性支气管炎得到抗生素治疗,其实大多数为病毒感染并不需要抗生素,应予避免。使用不必要的抗生素是有危害的,不仅增加耐药菌的增长,而且会招致副作用重至伪膜性肠炎。普通感冒一般不需要看医生,在家休息,对症服药即可。只有以下情况应该看医生:

咳嗽多于两周;咳嗽带血;发烧102度以上,或发烧持续3天以上,对于两个月以下婴儿如果温度高于100.6,应测肛温;呼吸困难;鼻窦痛或头痛;胸痛或呼吸问题;鼻窦痛多于7天,或鼻窦症状数日又加重;严重耳痛或分泌物。

急性支气管炎多表现为咳嗽多于五天,少于三周。如果咳嗽是阵发性而且咳后呕吐,应考虑百日咳。如果病人的心率多于100,呼吸多于24,体温多于38度,应作X片除外肺炎,这里要注意75岁以上可能不典型。如果主要是上呼吸道症状,通常不需要抗生素,虽可能是普通感冒;如果多为下呼吸道症状,有哮鸣者需要支气管扩张剂,如果反复发作,应考虑哮喘或心衰;如果没有哮鸣,可以只用止咳剂。一般来讲,急性支气管炎主要对证治疗,不需要抗生素,止咳药比化痰药更有效。如果病人有肺气肿,支气管扩张,心衰,免疫抑制的情况,应该特别对待。这些人很可能需要抗生素。但需要注意的是,吸烟而没有肺气肿者,糖尿病及哮喘并不是细菌感染的危险因素,因此不需要抗生素。急性鼻窦炎仅在下列情况需要抗生素:

鼻窦症状多于7天,这些症状包括脓性鼻涕,鼻窦疼痛及压痛,痛至上颌牙但无牙疾,症状好转数日后又加重,症状多于7天可以做鼻窦片子以证实,但不是诊断所必需。

魏先生问: 我上周在院子里铲雪几个小时,结果拇指食指红肿麻木,逐渐产生血泡,到今天还没有恢复反而加重,中央部分发黑流水,不能打弯也没法拿东西。医生给拍了片子,说我有骨髓炎,可能会需要截指。请问有没有其他办法可以避免截肢?

医生回答:

冻伤是由于低温造成的组织损伤,根据程度不同分为以下几种情况:

Frostnip:低温引起的局部麻木感,保暖后完全恢复,没有永远的损伤;Pernio:反复低温暴露引起的局部炎症水肿,常常红紫,麻疼及痒;Trench Foot:由于长时间处在低温环境,双脚红肿,麻痛并出现血泡;Frostbite:由于低温引起的局部组织损伤,炎症及缺血,按程度分为四级:

        I 局部水肿,中央区发白,麻木

        II   24小时内出现水泡

        III   出现血泡,数周内出现黑伽

        IV  侵及肌肉及骨胳

危险因素:过劳,脱水,营养不良,醉酒,脉管炎,糖尿病

常见部位:耳,鼻,腮,下巴,手指,脚趾

诊断:根据临床症状,X光片除外相关的骨折及冻伤性关节炎常发生在拇指。锝99常用以预测受伤组织的存活度,有助于决定早期清创及截肢

合并症:感染,坏死,自行截肢,长期感觉异常

治疗:对于严重的冻伤尽快送医院。复温应采用热水浴40-42度水温,不建议干热及过热;将患肢抬高,辅以无菌纱布,及时溶栓治疗可以预防可能的截肢,溶栓常常24小时内使用TPA,及静脉点滴肝素;对于水泡,要抽干,清创,必要时早期手术;关节制动,以防骨折;早打破伤风疫苗,预防感染,不主张预防性使用抗生素,可以服用消炎痛。考虑高压氧舱,有助于增进血液循环,助于组织修复。你这种情况应积极治疗骨髓炎,患肢抬高保温,锝99测知受伤组织已无存活度则截肢无法避免。

孙太太问: 我国内导师70多岁被诊断为多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)IgG型一期,血常规,尿常规,凝血无明显异常, IgG30g/L,血沉90mm/h明显增高。肾功能及血钙正常,没有骨病变。不知能否提供一些美国医院的处理方法及预后情况。

医生回答: 诊断多发性骨髓瘤时要首先除外两种癌前病变:单克隆球蛋白病(MGUS)及Smodering多发性骨髓瘤(SMM),因为多发性骨髓瘤需要马上开始治疗,而癌前病变不需要马上治疗,而只需要密切观察追踪。

1)  单克隆球蛋白病(MGUS):单克隆蛋白少于3克/DL,骨髓内少于10%浆细胞,没有靶器官受损(贫血,高血钙,溶骨性病变,肾功能衰竭),每年只有1%的病人进展为多发性骨髓瘤。

2)  (SMM),单克隆蛋白多于3克/DL,骨髓内多于10%浆细胞,没有靶器官受损(贫血,高血钙,溶骨性病变,肾功能衰竭)每年有10%的病人进展为多发性骨髓瘤。

3)  多发性骨髓瘤:单克隆蛋白多于3克/DL,骨髓内多于10%浆细胞,伴有靶器官受损(贫血,高血钙,溶骨性病变,肾功能衰竭)

你导师的情况属于SMM,不需要马上治疗。对于SMM,大量研究表明,早期治疗SMM并不影响其预后,反而增加急性白血病的危险。相比于MGUS,其进展为多发性骨髓瘤的可能为前5年每年10%,5-10年每年3%,10年以后每年1%,所以应经常检测随访,建议每3-4个月复诊,检查血清电泳,血象,血钙,尿蛋白电泳,脊柱及骨盆的核磁共振检查。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一一年二月,咨询门诊)

Author: 孔学君医师

魏太太问:我先生患有阳痿,最近查出睾丸酮很低,医生给他开了睾丸酮软膏,用后他的性功能明显改善。但是奇怪的是我却最近体重猛增还生了很多青春痘,9岁的儿子也出现阴茎增大还长了不少阴毛。请问这是怎么回事?难道睾丸酮会传染给家人吗?

医生回答: 睾丸酮软膏(testosterone gel   1%)用于睾丸酮低下者,因可以传给有密切接触关系的他人而造成不利影响,如果妇女或儿童接触了涂处的睾丸酮软膏,可以通过皮肤吸收入血,则 会出现以下症状:儿童阴茎增大,妇女阴蒂增大,增加了性功能和勃起,阴毛早发育,行为暴烈,妇女体重变化,生青春痘等。

不是睾丸酮“传染”,而是你先生涂抹时使用不当而使你和你儿子接触到了睾丸酮软膏所造成。正确使用睾丸酮软膏应该每天在同一时间(比如早晨)于干净,干燥部位(肩膀,上臂,背部等)均匀涂抹,不可涂到阴茎部位,涂处用纱布或T衫盖住。另外需严格遵守以下使用规范:

不要允许妇女儿童给你涂抹
涂抹后马上用肥皂洗手。
使涂用部位干燥并用纱布盖住。
涂用部位如可能与他人接触,应及早用肥皂洗净。
不要用于:男性前列腺炎患者,乳母及孕妇。

主要的副作用包括:青春痘,皮肤衰老,乳腺发育,前列腺肥大。应监测:血睾丸素,前列腺抗原(PSA), 血色素,肝功能及血脂。

周太太问: 我女儿今年才11岁,体检使医生建议打HPV疫苗。我在中国时做过医生,HPV与性病生殖器疣有关,也与宫颈癌有关。她应该还没有开始有性生活,是个很规矩的女孩,难道她真的需要注射这个疫苗吗?

医生回答:

子宫颈癌是世界上发病率很高的肿瘤。与子宫颈癌相关联的发病因素是HPV。HPV感染可导致子宫颈内上皮异常增生(dysplasia),而这可视为子宫颈癌的前期。幸运的是,已有两种对付HPV的疫苗,Gardasil 和Vervarix,被开发成功并被证明对减少子宫颈癌及其前期症状的危险有效。自FDA于2006年6月批准了Gardasil疫苗在美国的使用以对抗HPV疾患,它的公众关注程度已下降。然而在临床上已被规范使用。根据CDC规定,这两种疫苗都可用于11-26岁女性,可以早至9岁。Gardasil可用于防护生殖器疣,这种疫苗可用于男性9-26岁。对于男女,在开始性生活前完成三个剂量可以达到疫苗的最佳效果。无疑你女儿的情况应尽快开始接种HPV疫苗。

高太太问: 我极度超重已经多年,饮食控制,锻炼,减肥药都没有效果,体重只增不减,到了喝凉水也长肉的地步。现在又得了糖尿病高血脂,最近下了决心要做胃的套环短路手术(GI Bypass Band),心里几分恐惧,请问这种手术的主要合并症有哪些?

医生回答:

NIH认同的手术治疗肥胖主要是Rou-en-Y 胃短路方式,后来改良为套环胃短路。胃的套环短路手术现在很普遍,减肥效果显著,而且经腹腔镜做,创伤较小,通常只需住院一天。现行的临床规范对于身体质量指数(BMI)高于40,或患有肥胖引起的合并症者而BMI大于35的,其他措施减肥无效可考虑手术,这种情况保险公司可以全付手术费用。看来你符合条件。总的来说,手术安全,合并症少见,临床上常见的有以下几种:1,维生素缺乏,常见的有铁,B12, 钙,维生素D,B1,C,A,锌等,术后需常期服用复合维生素,应定期查学检测以调整。2,胃肠道或低血糖症状可以包括面色潮红,眩晕,流涕,出汗,呕吐,腹泻,应避免氢泵抑制剂,避免油腻食品及碳水化合物,并对症处理。3,减肥后皮肤下坠,有时需整形手术。4,体重回升,可以高达15-40%,常常由于摄入量增加造成,应注意节食并保持。严重合并症非常罕见,1,胆结石,常常与迅速体重下降有关,会出现腹痛恶心,有症状可行胆囊切除。2,局部狭窄,表现为难以耐受固体食物,腹部或背部疼痛,可以经胃镜气囊扩充治疗。3,边缘溃疡,可以有腹痛传到后背,黑便或便中带血,可用氢泵抑制剂治疗。4,内疝,表现为反复腹痛,餐后或夜间痛重,改变体位可缓解症状,常需要手术修补。5,肠套叠,可出现疼痛,恶心吐,肠梗阻,需要手术。6,套环滑脱,间歇性腹痛及呕吐,增加反流,无法进食,常需急诊手术。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十二月,咨询门诊)

Author: 孔学君医师

病例一:32 岁妇女车祸后收入一级创伤监护室,她患有多处损伤,骨折及合并呼吸窘迫综合征,需要人工呼吸,处在昏迷状态。她的父母日夜守在床旁,他们告诉医生,病人的离婚手续将于一个月内完成,原因是她的丈夫曾经实施家暴于她,父母还没有将病人的车祸及病危状况通知其丈夫,他们希望医院也不要通知,他们不想让女儿看到他。这使得医生很为难,因为法律上此人仍是病人的第一位置亲属,不仅需要通知他病情,病人的治疗意见在病人本人昏迷情况下他享有决定权,而不是处在第二亲属位置的父母。医生于是咨询了医院的律师及医学伦理委员会。

讨论:这里牵扯到病人的意愿在医疗方案的决定作用。首先,法律规定在人命关天的急诊情况,医生在没有时间或没有可能征得病人及家属同意的情况下,可以根据医生的判断采取抢救措施。如果病案有正规记载病人意愿书或指定的代言人,毫无疑问要按病人意愿来执行。当然执行重大决定时,医生常常重新询问证实,常有病人临时改变主意,而需要重新拟定意愿书。如果病人无法作决定(昏迷,精神失常,老人痴呆等),如果既望有意愿书,则按其实行。如果没有,则依次询问亲属的意见。此例的情况,照理其丈夫没有离婚前仍为病人的第一亲属,但如果有法庭的离婚受理文件,出庭日期,或者家暴的证据等文件,其丈夫已不具备作为病人亲属为其做医疗决定的资格,医院可以凭这些文件将其从亲属名单取消。但是,如果没有这些证据,其丈夫仍在其位而行其权。当然,他的权限有一定限制,并接受监督。法律要求,亲属的医疗建议要以病人的意愿及最大利益为基础,如果医生认为其决定违背这样的原则,可以向医院的伦理委员会的法律顾问咨询,而寻求法律程序。而且,在这种情况下其丈夫未必愿意为病人的治疗参加意见,他很可能自动放弃他的这种权利。这时,病人的父母就一跃成为第一位置亲属,他们可以成为病人的法律监护人,为其医护行使决策权

病例二:72岁妇女脑出血后收住神经科监护室,由于大脑大面积受损,病人一年后仍无法撤离呼吸机。病人与其丈夫在患病一年前在律师事务所立了遗嘱,病人特别写明在持续的植物人状态不想接受人工呼吸。病人的丈夫是她的第一位置亲属具有为其做决定的权利。但是当医生与其讨论病人的这一意愿时,他坚持现在还不是“持续的植物人状态”,所以尚不能撤离呼吸机,他的这种意见遭到其已成年的子女反对。主治医生将病例投诉医院的伦理委员会寻求方案。

讨论:病人显然已无法行使她的权利“反悔”,她的遗嘱是很强有力的证据反映了她的意愿,所以其丈夫的坚持没有法律依据。医院方面需要对其遗嘱求证,并对其“持续的植物人状态”作出医学鉴定,证明撤离呼吸机的决定是从她的最大利益为本,同时符合她的意愿,最后召开一个家属会议,将医学鉴定,治疗,预后向家属解释清楚,并通知撤离呼吸机及其他相关治疗的决定及其具体的时间,给其丈夫机会及时间寻求法律步骤,或转院等。

(华盛顿大学医学院资料)

(本文原载于《北美医学与健康》二零一一年十二月,法律顾问)

Author: 孔学君医师


October 2010
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马先生问: 我今年36岁, 身体健康,精力旺盛。最近体检查出高血压,血压145/90,并不怎么高,但医生劝我吃药,想问问能不能通过体育锻炼或其他方法使血压降低而避免服药?另外,我自己买了血压计,测出来的血压数值波动很大,有时候完全正常,可能我根本不需要吃药吧?请教一下医生。

医生回答: 高血压是非常常见的疾患,在美国,30岁以上的高血压占30%,60岁以上占50%。根据美国权威的JNV7的规定,血压120/80以下为正常;120-139/80-90 为高血压前期;140-159/90-99为一期高血压;160/100以上为二期高血压。血压在一天内不同的时间可有浮动,而且易受许多因素的影响。

测血压的技术应该特别注意规范,这一点很容易被忽视。测前应该坐着休息5分钟,20分钟内没喝咖啡或茶类,测时脚着地,胳膊被支持着放在心脏水平,血压充气袋环绕80%的上臂,采用听诊的方法,连续测两次。如果商店里买的自动血压计,应该在医生诊所鉴定后再用。高血压一般没有症状,多在体检时查出,一旦出现合并症就为时已晚。对于高血压应给于足够的重视,尤其有家族史的人。当然在诊断高血压时要除外一些引起血压高的情况,并在1-2月内随访血压多次测定方可定论“戴帽”。致发因素包括情绪紧张(比如白大衣综合症指的是某些病人只在医生诊所测时有高血压),服过某些药物(止痛消炎药,感冒药,止咳药,口服避孕药,激素类,麻黄素,中枢刺激药,红细胞刺激素Epogen,cyclosporin),饮酒,咖啡,吸烟,高盐饮食等均可引起血压高。在诊断前应除外这些因素。高血压的治疗主要包括生活方式调整如减肥锻炼,Dash饮食,低盐饮食及药物治疗。 高血压前期以非药物为主,而高血压一期二期考虑用药。一期高血压通常单用利尿剂就能控制,而二期高血压需要多种药物联合方案。治疗效果不佳的主要原因是病人自动停药。长期服药的确需要自觉性,恒心和毅力,据统计新诊断高血压用药的病人第一年内自行停药的占40%,60%的病人在5-10年内方逐渐适应习惯用药的常规。只有16%的病人是真的对药物反应差而得不到有效的血压控制。除了上述的药物生活习惯方面的问题,应考虑到肥胖,睡眠呼吸暂停综合症,嗜铬细胞瘤,库兴综合征,慢性肾病,肾动脉狭窄,糖尿病。据研究体重每下降10-20磅,血压下降5-20毫米汞柱。如果你的血压反复测定基本在140/90范畴属于高血压一期,如果测定方法准确,但血压仍浮动很大的情况合并症几率大,应特别注意。为了避免用药,应考虑常规锻炼维持标准体重(IBM小于25),低盐饮食(美国疾病控制中心CDC 的标准是每天少于1500毫克,美国营养学会的标准是每天2000毫克以下,值得注意的是1勺盐含2400毫克钠),低盐结合DASH饮食(高水果蔬菜低脂肪)效果更佳,锻炼每天30分钟可降低血压4-9毫米汞柱,戒烟戒酒,少喝咖啡及茶,准时作息,心情愉快,张弛有序,瑜伽,气功,太极拳等都是有利于避免用药的方法。

纪太太问: 我今年76岁,患高血压多年,还有糖尿病,服用利尿剂,beta阻断剂,血管紧张素抑制剂,但是血压仍然控制的不满意,低压正常,但高压总在160 左右,而且一天内浮动大,尤其夜间升高,心率也只有50次,最近肾也有问题,医生又要换药加药,担心美国的医生不给用好药,请教一下医生哪种药最好,还有什么要注意的吗?

医生回答: 对于老年人,降压应该慎重,一般认为降到140为目标,有人认为降到160以下就可以了。对于高血压的用药,利尿剂总是首选,对于预防心力衰竭及冠心病意外事件比起血管紧张素抑制剂或钙拮抗剂更有效。大多数高血压的病人需要两种药。利尿剂(Thiazide)对于引发糖尿病的作用并没有确凿的证据。在利尿剂中,Chlorthalidone比HCTZ强两倍,可以预防夜间高血压,但引起低钠的可能更大,在老人要慎重,临床上会见到有的独居老人神迷晕倒在地送急诊的情况为低钠所致,不少Thiazide可能为元凶。对于慢性肾病肾衰的病人,如果肾功能在4期以内,使用Thiazide利尿药是安全的,可考虑加用保钾利尿剂合用,4期及5期的慢性肾病应使用速尿类利尿剂。使用利尿剂要注意补钾。血管紧张素抑制剂(ACEI)对于预防糖尿病肾病为首选,就疗效而言据2008年的一项研究与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)差别不大,但ACEI的致咳率高。对于糖尿病患者的血压控制比一般人要求更高,希望降到120/80水准。血压的良好控制对于二型糖尿病所致死亡降低30%,降低中风44%,降低微血管合并症37%,而达到良好的血压控制常常需要三个药合用。就降压效果讲,利尿剂,钙拮抗剂,中枢作用药物(Clonidine)为佳。单用血管紧张素抑制剂或beta阻断剂效果较差。钙拮抗剂是很好的二线药,主要的副作用是引起水肿,配合利尿剂可以抵消此类副作用。在老人应慎用beta阻断剂,心率过缓时要减量。要避免周围alpha阻断剂单用。新药Aliskerin是一种直接肾素抑制剂,可以单用也可以合用,对于糖尿病人也具有肾脏保护作用。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十月,咨询门诊,编辑部)

Author: 孔学君医师

梁女士问:我哥哥最近诊断为图章戒指细胞胃癌,听说这种病有遗传因素,我想知道我需要做遗传检查吗?如果需要的话,应该找哪科的医生?遗传试验的名称叫什么?

医生回答:图章戒指细胞癌(Signet Ring Cancer)是一种腺癌,比一般的腺癌恶性程度大,难以治疗。这种腺癌非常罕见,占所有腺癌的0.1%。其组织学特点由于细胞内大量的粘液将细胞核推倒边缘,显微镜下这些细胞很像图章戒指因而得名。最常见于胃癌,也可以见于前列腺,乳腺,结肠,卵巢,睾丸。胃的图章戒指细胞癌可以是遗传的,也可以是散发的。遗传性叫做“先天性弥漫性胃癌(HDGC)”,包括以下几种情况:1)家族中至少两个以上胃癌患者,其中至少一个在50岁之内诊断为弥漫型胃癌;家族中有三个以上胃癌病人,至少一位为弥漫型胃癌,年龄不限;家族中有一名弥漫型胃癌患者在45岁以内诊断;家族中有一名患者患有弥漫型胃癌及乳腺癌;家族中有一名患有弥漫型胃癌,另一名患有乳腺癌;家族中一名患有弥漫型胃癌,另一名患有图章戒指细胞的结肠癌。这种先天性弥漫性胃癌(HDGC)为常染色体显性遗传,可以通过遗传检查。有一种基因叫做CDH,主宰一种蛋白质E-cadherin, 是目前唯一已知的与此病相关的基因。CDH1突变导致三分之一的弥漫型胃癌。建议你与遗传门诊联系,当然要通过你的家庭医生推荐转诊。你也可以从www.geneclinics.org网站查询你附近的遗传门诊。参考文献:National Institute of Health

董女士问:我今年才28岁,最近诊断为子宫颈癌,没有家族史,也没有多个性伴侣,想不通会是什么原因。有一个情况不知有没有关系,我男友的前妻患有子宫颈癌,请问宫颈癌难道会有传播吗?

医生回答:全世界每年约有47万妇女诊断为宫颈癌,每年25万妇女死于宫颈癌,在女性恶性肿瘤占第五位,以发展中国家居多。宫颈癌在美国为女性恶性肿瘤占第八位,而在中国是女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤。宫颈癌的发生与乳头状病毒(HPV)﹚感染密切相关,其它危险因素包括吸烟,艾滋病,衣原体感染,精神压力,避孕药尤其DES,家族史,还与女性的“另一半”息息相关。统计学资料性伴多又缺乏保护的妇女宫颈癌比例增加。有多个性伴侣比只有一个或无性伴侣的女性患宫颈癌的几率高3倍以上。性生活开始年龄小、早生育,多生育,不洁性交也会促发宫颈癌。男性的包皮会隐藏病毒、细菌,也易让女性感染炎症,从而诱发宫颈癌。研究还发现,男性的前妻患有宫颈癌,后任妻子也比较容易患宫颈癌。此外,如果男性患有阴茎癌,女性也容易得病。这可能与乳头状病毒有关,以及其它男性所携带的病菌引致宫颈糜烂炎症有关。宫颈癌的预防应包括乳头状病毒疫苗的接种,有效地使用安全套,戒烟,性卫生,食用富含蔬菜水果的食品。另外定期体检每年例行宫颈涂片检查(PAP)也是至关重要,万不可掉以轻心。

刘小姐问:现在据说性病很多,怎样才能既享受性生活有能预防性病?

医生回答:各种形式的性活动包括口交,阴道性交,肛门性交都可能传播性病。防止性病最有效的办法是与无性病的伴侣建立长期单一的性关系,及正确使用避孕套。在与一个新的伴侣开始性活动之前,要全面检查艾滋病及其他所有性病提供对方检查结果,并仔细询问其性病史,性经历,所有既往性伴侣情况,询问其不典型症状比如阴部瘙痒,异常分泌物,尿道刺激症状等等。当然,很多情况下,带菌者没有症状,而且发病也有个潜伏期问题要注意。每次性活动都要使用一个新的安全套,只有乳胶安全套可以防止性病。一旦安全套破裂,马上用抗菌肥皂清洗阴部。应杜绝在月经期性交。熟悉性病的常见症状并定期检查。大多数性病是可以治疗的,而早期治疗可以防止不可逆的损伤。性伴侣之间建立协议,维持其单一的性关系,而对性伴负责。口交也可以传播性病,比如疱疹,肝炎,艾滋病也有可能。如果允许你的性伴侣在口中射精,传播机会会增加,口交时也应戴安全套。在口交前4小时内尽量不要刷牙或使用牙线,因为可能导致小的牙龈损伤,如果对方患有艾滋病,则很容易进入血液。你可以用漱口液漱口。如果你的口唇有裂口,或患有口腔溃疡,或有咽炎的情况下,不要口交。肛交,尽量避免,如果要做一定戴上安全套。性交前要用抗菌肥皂洗手,所有精液或唾液侵及的皮肤处要及时用带肥皂的湿毛巾及时擦洗。不少性病没有疫苗,但乙肝有疫苗,中国人群乙肝病毒携带率15%,所以一定要接种乙肝疫苗。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年八月,咨询门诊)

Author: 孔学君医师

案例1 

50岁男性病人由于大便潜血由家庭医生转给消化科医生,行胃镜及结肠镜检查。结果显示轻度胃炎及痔疮,未见活动性出血。6个月后复查胃镜没有新的异常发现。又过了6个月,病人因出现缺铁性贫血而又行结肠镜,切除了三个良性息肉并发现患有憩室炎。同期作的小肠造影未见异常。这时候消化科医生认为没有必要进一步检查,于是转回其家庭医生随访。结果一年后,病人诊断为结肠癌,尽管手术及化疗,仍在两年内死亡。其后,病人的妻子状告其家庭医生及消化科医生,没有及时的作出诊断以致病人死亡。经专家组审查,发现其结肠镜检查延迟了6个星期,是由于患者因公出差而推迟检查日期,与医生无关。专家组认为,家庭医生及时转给消化科医生,没有任何失职或责任。消化科医生及时作了胃镜及结肠镜,没有发现癌症的迹象,这里有两种可能,一是病人已有癌症但检查遗漏了癌症病变,二是癌症病变生长太快。肿瘤科专家认为,肿瘤很可能当时就存在,但结肠镜没有发现,而结肠镜本身就存在4-10%的失检率。经过7天的开庭审判,裁决为所有的医生都有责任而导致延误诊断。

这一案例说明,作为医生的确责任重大,其工作直接关联着病人的身家性命, 来不得半点疏忽。家庭医生能以及时转诊,而消化科医生也能及时安排检查,然而在检查时没能发现已经存在的病变,实为遗憾之事。当然这里存在检查本身的敏感度问题,然而如果由于医生的疏忽而遗漏癌症病变,使得本来早期发现就可以挽救的生命而失去了时机,那么就是遗憾终生的事故。医生的工作是个团队工作,虽然家庭医生看上去没什么失职的地方,但是细究起来也是难免其咎的。没有适当的协调,监督及随访。被告时总是整个设及的医生团队同时“一锅端”, 不分彼此。 对于家庭医生,应该是病人的主管医生。不是把病人转科就一切万事大吉了,对于专家的会诊意见也不能单纯的听之任之,要具体问题具体分析,必要的话需要转给不同的专家会诊,一切以病人的病情为转移。作为病人,对于医生建议的检查应认真对待,不应该以出差或其他理由而推迟。

案例2 

60岁女性病人由于癌性息肉接受腹腔镜手术,手术合并多种粘连。术后两天后,病人开始腹痛,发烧,腹胀,并且心跳过速。 术后5天,病人感觉呼吸困难,住院医生开了胸部CT以除外肺栓塞。结果CT显示上腹部大量游离气体。次日,其主治医师首次病例记载病人发生呼吸困难及心率过速,认为可能有吻合口漏的问题。病人二进手术室,发现的确是吻合口崩开,几天后病人死于败血症。病人家属状告其主治医师,延误诊断,及延误二次手术,及治疗不善。结果病人方胜诉,获得比较小量的赔款。

这一案例说明,在病人的病情加重时正赶上周末,住院医生与主治医生的交流不够; 缺乏适当的病例记录,主治医生在手术后第六天方记载了病情的变化;没有及时的用抗生素,对于感染的控制不足。

案例3 

42岁男性病人,慢性躁郁症,抑郁症及吸毒病史,由于试图自杀药物过量而入住监护室。三天后病情稳定转入精神病病房,由于病人近期多次住院,药物治疗效果不佳,计划电休克治疗。经过12次电休克治疗,继续用药监护,病人仍然重度抑郁。医生决定将病人转入精神病院长期住院,病人深知住精神病院很可能是长期的,于是反对转院的决定。病人否认有自杀意念, 病情有所控制。住院病人按规定可以在楼外面吸烟,但需要有工作人员同往看护。这一户外吸烟的规定是经过地区卫生厅通过的。经过医生同意批准,病人被允许由工作人员看护下在楼外吸烟,一天三次。结果,病人在吸烟时,突然逃跑。工作人员赶紧开始追赶,结果没有追上。 很快的就发现病人已从6层楼坠楼身亡,急救队赶到,他已不救。病人家属状告医生忽视其病情,不该放其去吸烟,看护人员失职监管不够。开庭前,家属咨询了有关专家,认识到自杀行为是冲动性的,没有任何理智可言的。据统计,每年就有3万例自杀于精神病院里,数字之大的惊人,原告自动放弃,至此这场官司结束。

医学错误,医学诉讼及医疗体制改革

不论是从人性的意义还是从经济的角度,可以预防的医学错误在医学上都是代价巨大的。这是我们每个人都应该极为重视的。医疗的服务质量事关人命,其重要性可想而知。很重要的一点是医务人员之间的密切协调合作,互相交流,三查六对,以减少医疗错误的发生。尽管如此,医学错误仍会发生。医务人员要勇于面对其错误,总结其教训,并对发生的错误向受害的患者表示道歉,主动赔偿有关的损失。经研究,这样做的结果会明显减少医学诉讼。病人作为受害者常常处在情绪激动的状态,他们对于发生的事情了解也很欠缺,急切地要了解事件的细节以及为什么会发生。从犯错的医生的角度,也同样处在高度紧张的状态。他们会感到很自责很抱歉,同时也后怕。当然也有的时候,治疗效果不好或病情恶化致使病人愤怒,并不是医生或医院的错误造成,但仍然会引起很多误会。很多医生为了避免医疗诉讼,常常开些没有必要的检查,以使医疗的费用大大增加。现在的医改如果单纯的限制病人诉讼,并不能保证医疗服务的安全性。我们需要的是行之有效的系统,考虑到病人及医生的双从利益,以改善医疗质量。哈佛大学公共卫生学院,Brookings 研究所,以及Kaiser组成了联合委员会,共同设计出类似瑞典籍新西兰成功模式的提案。这些提案指出的模式,将不会设计陪审团,将主要靠法官根据医疗标准来研究裁决。这里的关键是,要建立统一的系统。而且,所有发生的医疗错误,应该受到相应的惩罚,并能成为医务人员的教材,以避免以后同类事件的发生。

(本文原载于《北美医学与健康》二零零九年十月,法律顾问)

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